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案涉保险合同中明确约定,在一般情况下,受伤雇员应当在二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构就诊。保险人通过约定指定定点医院保险条款,有助于减少诚信风险,避免被保险人与不正规医疗机构串通损害保险人的利益。因此,没有特殊情况下,受伤雇员应当按照保险合同的约定,选择符合合同约定的医疗机构。
《保险法司法解释(三)》第20条规定:保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。因此,无论保险合同中的指定定点医院条款是否约定了特殊情形,在情况紧急必须立即送医的情况下,被保险人都可以不受该条款的约束。
在具体案件进行判断时,应当从有利于伤者及时救治,保障生命健康权的角度,综合伤情严重程度、送医时间、送医方式等情况从常理进行分析判断。
本案中,从伤情分析,伤者小余是因角磨机脱手意外受伤,手部静脉、动脉、神经等均遭受了损害,且有大量出血,符合人们通常理解的紧急情况。其次,从送医方式分析,伤者小余是通过拨打120急救电话,由救护车被送至医院就诊。根据国家卫生和计划生育委员会制定的《院前医疗急救管理办法》第23条规定,急救中心(站)和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则,将患者转运至医疗机构救治。急救人员根据专业判断,将小余送至案涉医院,在此过程中,小余并未作出主观选择,也未存在任何过错。
本案中涉及的“指定定点医院条款”是保险公司为了防范保险欺诈而规定的特殊条款,通过指定定点医院,可以有效控制过度医疗等风险,减少保险欺诈行为。但考虑到一些紧急情况下,被保险人可能无法到指定医院就医,故保险法司法解释(三)中增加了例外条款,如本案中涉及的伤者因情况紧急必须立即就医的情形,这种情形下即使被保险人在定点医院之外就医,保险公司仍需赔付。人民法院的裁判体现了人民至上、生命至上的理念和价值取向。
保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。